贵州省仁怀市中医院
 
仁怀市中医院病案复印流程
2018-12-25 来源:

 

附:1、复印所需证明材料

1)申请人为患者本人的,需出示本人有效身份证件。

2)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证件、和患者同意代理的法定证明材料(委托书)。

3)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的的法定证明材料(户口本或街道、派出所证明)。

4)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明与死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证件和死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料(户口本或街道、派出所证明),与死亡患者近亲属同意代理的法定证明材料(委托书)。

5)申请人为保险机构的,应当提供保险机构开具的有效法定证明或患者本人同意的法定证明材料(委托书);患者死亡的,应当提供死亡患者近亲属或者其代理人的法定证明材料(委托书)。

6)公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,公安、司法机关应当出具采集证据的法定证明(单位介绍信)及执行公务人员的身份证。

2、授权委托书模版

 委托人姓名:ⅩⅩⅩ     委托人身份证号码:ⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩ

 受委托人姓名:ⅩⅩⅩ   受委托人身份证号码:ⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩ

    委托事项:代为到仁怀市中医院病案室复印本人ⅩⅩ年ⅩⅩ月ⅩⅩ日至ⅩⅩ年ⅩⅩ月ⅩⅩ日期间在ⅩⅩ科室住院治疗的病案,用于ⅩⅩ(新农合报销、城镇居民医保报销、申报大病补助等)。

                          委托人签名:  ⅩⅩⅩ(右手大拇指印)

                          受委托人签名:ⅩⅩⅩ(右手大拇指印)

                                      ⅩⅩ年ⅩⅩ月ⅩⅩ日

3、注意事项:

1病案室咨询电话:0851-22224419

2)需邮寄的申请人,请于病人出院后携相关材料到病案室完善所有手续(含证件核查、登记及复印费缴纳),邮寄费用到付。

3)病案室地址:医院大门左侧妈咪贝佳二楼。

                                   仁怀市中医院病案室

                                  201881

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